医院情報受付窓口

口コミ歯科・歯医者に掲載されている医院情報につきまして、新規掲載、修正、更新のお知らせは、以下のフォームよりお願いします。

医院登録申請の流れ

  • 新規登録、修正、更新のお知らせは、以下のフォームよりお願いします。
  • 医院内ご担当者、代理人による“申請”は受け付けておりますが、必ず医院へお電話でのご確認をおこなわせていただきます。
  • 推薦、苦情口コミなどの情報を確実にお届けするために、ご連絡先を代理人にする事はできません。
  • ご不明な点などがございましたらこちらからお問い合わせください。

１：医院情報について

医院名（必須）

院長名（必須）

院長メールアドレス（必須）

※確認用にもう一度ご入力ください
医院電話番号（必須）
医院所在地（必須）

申請の種類（必須）

新規掲載　修正　更新

  • 新規掲載：情報掲載のない医院の情報をお知らせいただく場合
  • 修正　　：情報掲載されている医院の情報の間違いをお知らせいただく場合
  • 更新　　：情報掲載されている医院の情報の変更をお知らせいただく場合
備考（修正・更新内容）

２：ご確認の電話連絡について

ご都合のよい曜日

月　 火　 水　 木　 金

ご都合のよい時間帯

備考

３：申請される方について

医院とのご関係（必須）

院長　 医院内担当者　 代理人

申請される方お名前

メールアドレス

※受付確認のメールは、こちらのアドレスにご返信します。
備考

※代理人の場合、医院とのご関係を詳しくお知らせください。

医院情報掲載のおしらせ

口コミ歯科・歯医者への掲載は下記「医院情報受け窓口」をご利用ください。

口コミ歯科・歯医者への情報掲載申し込み